lunes, 15 de agosto de 2016

Las terapias son parches…

  • "El futuro influye el presente tanto como el pasado". Friedrich Nietzsche
  •  “Una necesidad sólo puede ser realmente satisfecha a través de una determinada adaptación a la realidad”. Lev Semiónovich Vygotsky 


La psicoterapia vive en su propio mundo, y desde su creencia de mundo, intentando cambiar el mundo del paciente. 

Los terapeutas abrazan teorías ingenuas y tratan de interpretar desesperadamente las conductas para luego darles las explicaciones oportunas con su “sentido” a sus clientes. Los sentidos nunca son neutros... quieren darles aquel sentido que creen que les ayudará a lidiar con su malestar.

Soy terapeuta: no puedo darle un empleo, no puedo quitarle su enfermedad, no puedo hacer que su pareja le ame o que su madre vuelva a la vida, pero puedo darle un nuevo sentido que cambie su foco de atención. ¿Distracción o aprendizaje? ¿Ilusión o truco de magia? ¿Es el psicoterapeuta un prestidigitador?

Claro que esto depende de su sugestionabilidad. Quizás no solucionemos nada, pero ya no le preocupará tanto, porque cree que se está ocupando. Es por eso que las terapias alternativas se extienden, aunque no sean efectivas, porque una creencia que seguriza es una creencia valiosa y se atesora. La utilidad no la da usted, la da la supervivencia. Juez que está siempre por encima de las creencias y las ideas, sean estas agradables y deseables o no.

No se obstinen, la realidad y la verdad son escurridizas y llenas de espejismos. No olvidemos que cualquier teoría psicológica es un burdo intento simplista de comprender lo que no comprendemos. Y que los terapeutas estudiaron entre amalgamas de experiencias, emociones, creencias, aculturaciones y teorías aparentemente adecuadas o erróneas. Apelar al complejo de Edipo o al córtex pre-frontal del cerebro puede ser muy seductor, pero quizás no tenga nada que ver con lo que le pasa a su hijo, a usted o al terapeuta.  
  
Es hora de decir que la terapia es un ambiente mínimo y por eso las aportaciones de la terapia son mínimas.  Mientras, el ambiente extenso, verdadero soporte, afianza, resuelve o transforma el desarrollo de los síntomas. El ambiente extenso es aquel que engarza la conducta con el ambiente debido a su frecuencia y consistencia: a diario y en lo cotidiano, segundo a segundo y sistemáticamente, filtrándose y entrelanzándose con las estructuras neurológicas, por pura adaptación.

Quiero recalcar que la terapia de una o dos horas a la semana no es la solución y aunque necesaria en muchos casos, es humilde y parca en resultados y posibilidades. La corriente pro-terapéutica es exitosa en provocar adeptos porque es rica en expectativas, aunque sea pobre en resultados. Esperanza, terapia y efecto placebo van unidos: hacer terapia es ya pensar que se está haciendo algo, sea lo que sea, y eso produce pensamientos de alivio.

Actualmente vivimos inmersos en la puesta en marcha de la nueva ley de Atención Temprana. Detectar y prevenir son los mantras más escuchados. Este sistema de detección masiva es posible y se está formando a muchos profesionales para ello. Pensamos que son mayores las ventajas que los costos, como los posibles falsos positivos: ponerle una etiqueta a un niño de algo que no tiene, pero que lo parecía. Susto y angustia para los padres, pero posible salvación para los que realmente manifestarán el problema y no los íbamos a detectar a tiempo. Conclusión: No hay sistemas perfectos. 

Esto me sugiere esta pregunta: ¿Aumentar el conocimiento es aumentar la sobre-exigencia a las personas? Todos mirando con lupa a los niños y comparándolos con las escalas de desarrollo para saber si un niño es “normal”. ¿Nos ponemos la soga al cuello buscando la excelencia? ¿Cuál es la iatrogenia de la excelencia? ¿Cuándo lo mejor o ir a mejor puede ser peor que lo que ya había?

El sistema nos empuja a los sistemas de calidad, nos exige formación continua y atención personalizada, pero añade más y más funciones sin tener en cuenta la sobrecarga, el estrés o las posibilidades reales de las personas y sus puestos de trabajo. Es por ello que un abismo se abre cuando la distancia entre las intervenciones ideales o idealizadas se separan de la realidad posible, repercutiendo en la salud de los niños, padres, profesores y terapeutas.

Mi objeción es que ahora que aparece esta mayor exigencia para los niños, padres y maestros; que todo este gran esfuerzo no tenga una correspondencia en el aumento de recursos a la institución pilar de nuestra sociedad que es la escuela. ¿Por qué no nutrir la escuela de atenciones materiales y personales en vez de crear una red terapéutica descontextualizada de la realidad del niño, mientras los padres, los psicólogos y los maestros tratan de coordinarse desesperadamente? 

Podemos llenar las ciudades de maravillosos gabinetes de Atención Temprana, pero los maestros seguirán teniendo los mismos niños por aula, los padres seguirán llevando una o dos horas a sus niños a los gabinetes y todo seguirá ocurriendo creyendo que lo hacemos mejor porque los detectamos desde la cuna. 

Hogar y escuela, en esos lugares es donde tiene que haber recursos y atención dedicada. 

¿Cuántas veces escuchamos oír a los padres que el niño se comporta muy bien en el gabinete, pero que en casa es imposible? ¿Cuántas charlas damos los profesionales con pautas sobre lo que tienen que hacer desde nuestra estupenda silla de sapiencia cuando los vemos en sesiones de 15 minutos a una hora? Una sala de psicomotricidad o un gabinete de psicología no deja de ser un pequeño laboratorio donde se escenifican relaciones y acciones, con sus ventajas y desventajas.

El mayor esfuerzo del psicoterapeuta o del psicomotricista es generalizar los resultados de la sala de psicomotricidad a la vida real y esto es porque el aprendizaje es muy dependiente del contexto. El contexto es el que da las claves para el cambio conductual. Entonces, generalmente, los ambientes más válidos para una intervención son la casa, la escuela y la calle. El valor informativo y de aprendizaje lo da el ambiente que gatilla la respuesta. 

Escuchamos poco a los padres y a los profesores porque lo que mejor se nos da es interpretar y decir lo que hay que hacer. Resulta que un sólo profesor o profesora tiene que dar atención a la gran diversidad de niños que habitan un aula, y les pedimos que lo hagan sabiendo que como mínimo el 14% de los niños tienen problemas y están en sus aulas. 

Los recursos para los niños son escasos: ¿Qué hacemos con los niños a los que no se le asigna un auxiliar de aula y la maestra o maestro ve que lo necesita, aunque no tiene un diagnóstico? ¿Estiramos las interpretaciones diagnósticas para que se logre la etiqueta que genere el recurso psicoeducativo? ¿Falseamos la realidad y nos seguimos mintiendo? ¿Lo no diagnosticable no es una realidad que necesita ser atendida?

Aquellos que gestionan nuestros recursos deberían destinar más presupuesto para que en cada aula hubiera como mínimo dos personas atendiendo a los niños. Lo que nos está diciendo la sociedad es que la escuela es el centro de atención más importante después de los padres. Y cuando menos recursos o habilidades tienen los padres, más importante es la escuela. 

Realidades: Que muchos padres ya no tienen el soporte de la familia extensa o de su pareja, que tienen dificultades económicas y que los niños pasan más tiempo en aulas y extraescolares que con ellos, porque no tienen donde dejarlos. Por lo tanto, tenemos que cambiar y dar soporte a las necesidades no sólo académicas sino afectivas y relacionales que necesitan las mentes en desarrollo. 

No estamos preparados. La pedagogía del profesor único y la actividad para todos igual en el aula ya no nos sirve. Si la realidad es multi-cultural y multi-normal, si hay aulas de educación infantil con hasta 6 niños en Atención Temprana. Si en primaria hay niños con TDAH, del espectro autista TEA, inmigración, familias desestructuradas, etc. ¿Qué hacemos?

Quizás en un aula no sea suficiente con la figura del profesor. Se necesita un profundo cambio en las carreras de magisterio y en la atención de los niños. Ya no es solamente instrucción, buscamos la salud mental futura de la sociedad. Y en la experiencia "educativa" nos jugamos la autoestima, el autoconcepto, la aceptación o el rechazo, el acoso y nuestra forma de relacionarnos con aquellos que nos rodean.

La escuela debe ser un espacio de Atención Temprana integral, los equipos multidisciplinares deben trabajar sobre el terreno. Hemos de remodelar los espacios de los colegios, desde unas aulas de espacios industrializados y parcelados a grupos de 20-30 niños a espacios que posibiliten tránsitos y atenciones. ¿Hay espacios para niños con trastornos de conducta que tiran las mesas, que agreden, o que no soportan los grupos? ¿Es el mismo espacio adecuado para un niño que no para que para uno que no se mueve y es miedoso?

La ley de Atención Temprana, es un gran avance que hemos de agradecer, pero hemos de dar el siguiente paso, porque si no hay una intervención que sustente su trabajo en la realidad escolar y familiar tendremos muchos niños detectados y en prevención hasta los 6 años y después qué…

Dentro de unos años nos llegarán los datos sobre la eficacia de estas políticas.  Mientras muchas familias cuando crecen sus hijos con necesidades educativas especiales nos dicen: tiene ya 12 años y no hay actividades que tengan en cuenta sus necesidades, la sociedad se ha olvidado de él.

En vez de psicologizar y terapeutizar la vida tenemos que integrar las distintas realidades según las posibilidades de cada persona en la vida comunitaria. Los niños pasan tantas horas en la escuela que debe ser nuestro pilar fundamental de intervención. Hemos de mejorar los espacios naturales, la escuela y la casa, no crear sistemas de gabinetes de Atención de Temprana a modo de islas "terapéuticas" de actuación, como única o predominante alternativa de tratamiento.






jueves, 2 de abril de 2015

El niño no, centrémonos en las familias

Los tiempos avanzan y caminan nuevas formas de entender las intervenciones con los niños de 0 a 6 años.

Un ejemplo es la Atención Temprana centrada en la familia según el modelo de Robin McWilliam. Él dice que a lo que hay que atender es a las necesidades que tienen sentido para una familia en particular.

En su modelo no hay metas de psicoterapia, terapia ocupacional o psicología. La familia es la que debe tomar sus propias decisiones pero bien informada y apoyada por los profesionales. En el siglo XXI el trabajo mayormente no es con los niños sino con los adultos que se relacionan con ellos.

Dice McWilliam que la Atención Temprana se ha concebido para ayudar a la familia aprovechando las oportunidades de aprendizaje que surgen todos los días en los contextos que son naturales para el niño: la familia, la escuela, el barrio, el parque, la calle, etc. Los niños no pueden gastar el tiempo en trayectos yendo de un profesional a otro cuando lo lógico es que la enseñanza de las habilidades que necesitan los niños ocurran en el entorno donde se usan esas habilidades.

"Los niños y los lactantes aprenden mucho mejor mediante experiencias diarias e interacciones cotidianas con gente que conocen, gente de su familia en contextos familiares. Y no mediante sesiones semanales o frecuentes con profesionales en entornos no familiares para el niño". 

Fijaos el cuadro que pongo tomado del artículo y que recomiendo encarecidamente leer: García-Sánchez, F.A., Escorcia, C. T., Sánchez-López, M.C., Orcajada, N. & Hernández-Pérez, E. (2014). Atención Temprana centrada en la familia. Siglo Cero. Revista Española sobre Discapacidad Intelectual, 45(3), 6-24.

Como podéis ver la potencia del apendizaje está en la cotidianidad, en lo que hago todos los días dentro de mi normalidad, y no en cosas que pasan una o dos veces por semana.
"Los niños aprenden 24 horas al día, 7 días a la semana, de sus cuidadores naturales".
McWilliam cree que tenemos un exceso de especialistas, porque sostenemos la creencia de que cada necesidad requiere un especialista y que cuando más horas de intervención y más especialistas tanto mejor será para el niño. La realidad es que la intervención real ocurre durante el tiempo que pasa entre las visitas a los profesionales. McWilliam nos hace esta reflexión:

"¿Cómo podíamos pensar que de una a tres sesiones a la semana podrían tener un impacto? Si conocemos un poquito del desarrollo de un niño debemos reconocer que eso no influye en el desarrollo. Si conocemos la teoría del desarrollo, demuestra que esa pequeña cantidad de influencia que podamos tener no es relevante y hay investigaciones que lo avalan".

Los niños de 0 a 6 años no aprenden bien en sesiones aisladas porque no es suficiente dosis de aprendizaje.

En este paradigma el planteamiento sobre los especialistas y el niño cambia, y es el siguiente: Si tenemos la oportunidad de unirnos con la familia dos o tres veces por semana, entonces hay que centrarse en las personas adultas, sus padres, porque son los que pueden aprender muchas cosas en lecciones cortas.

McWillian dice que los niños aprenden de sus padres nos guste o no. Cree que cuando los profesionales dicen que los cambios que han visto en el niño son fruto de su trabajo posiblemente estén exagerando ya que la repercusión de la familia en el niño con el que vive diariamente es mucho mayor que la repercusión que tiene un profesional que puede ver al niño una o dos veces por semana

Opina que la meta del profesional de Atención Temprana no es trabajar directamente con el niño sino centrarse en las prioridades que ha identificado la propia familia, en sus necesidades diarias y no en sus déficits.

Para tener eficacia se prescinde de llenar de profesionales distintos que trabajan de forma independiente y que pueden llegar a confundir a los padres. Por eso se crea la figura del profesional de referencia que es el que está designado para tratar directamente con las familias. Esto significa pasar de un modelo multidisciplinar en el que los psicólogos, fisioterapeutas, logopedas y otros profesionales están encantados con su trabajo; a un modelo transdisciplinar donde el profesional de referencia puede ser hasta un maestro, pero que es el que realmente representa y recibe al equipo interdisciplinar, al apoyo comunitario o a los servicios sociales y educativos. La función de este numeroso equipo de especialistas es ayudar al gestor del caso que se ocupa de una familia en concreto.


Además, como profesional cualificado, el gestor ofrece a la familia tratamientos validados por la investigación científica y nunca los que estén validados por investigación de mala calidad. McWillian dice que esto es muy importante porque el plural de anécdotas no supone que sean datos de eficacia.
 "Debemos evitar tratamientos altamente populares pero que no están basados en la evidencia. Un ejemplo en EEUU es la terapia en integración sensorial".
Se cuida mucho el bienestar emocional de los padres porque si a alguno de los miembros de la familia tiene problemas o preocupaciones esto afecta a toda la familia.  Las cosas buenas y malas se sienten en todos los integrantes familiares.

El aprendizaje familiar tiene que estar basado en la solución de problemas, por eso es necesario que participen en las intervenciones que se planifican. En todo momento, la familia se plantea como unos socios y no como clientes ya que los padres tienen mucho que aportar; porque añaden al proceso de aprendizaje su propia experiencia y todos los errores que han cometido en el pasado que permiten entender mejor las situaciones.

Este enfoque sigue la ecología familiar resaltando los apoyos informales:
"La amplitud y la importancia que tiene la red de apoyos informales de una familia predice mucho mejor el bienestar del niño y de la familia que la red de apoyos formales". 
Piensa que el apoyo a la familia debe conseguir liberar tiempo ya que ese tiempo pasado con la familia extendida y amistades es mucho más importante que el de los profesionales. 

El profesional desarrolla un ecomapa que es una representación gráfica, que hace visible y entendible, la composición de la  familia y sobre todo la calidad y cantidad de su red de apoyos formales e informales (familia del padre, de la madre, hermanos, amigos,  profesores, terapeutas, médicos que asisten, etc.)

Cobran importancia las visitas al domicilio, una a la semana, y afirma que hay dos cosas que nunca deben hacer los visitadores a domicilio:  ni sentarse con el niño a jugar en el suelo ni sugerirles nada a los padres. El objetivo de ir a sus casas no es ayudar al niño jugando sino consultar con la familia para averiguar cuáles son sus rutinas diarias. Tanto con los padres como con los profesores en la escuela, el trabajo sería la observación y mostrarles si hace falta como hacer.

Un pilar de esta intervención es basarse en las rutinas. Se habla con los padres y se recoge toda la información: cómo se relaciona el niño con los padres, cómo se relacionan los padres con el niño, qué pasa cuando realiza determinado comportamiento... La dificultad siempre salta en la rutina. Hay que ser muy especifico: qué pasa en el desayuno, en la cena, al vestirse, etc. Una vez recogida la información se formulan objetivos funcionales para la familia y el niño.

Robin habla sobre la valoración del éxito:
"Los resultados en test psicológicos no son indicadores del éxito en Atención Temprana en estudios bien dirigidos. Algunas veces es debido a que esos test no son sensibles a pequeños cambios. Muchas veces los profesionales que dicen que han tenido éxito basados en  los resultados de estos test no han tenido en cuenta los efectos de la maduración. El éxito se puede ir evaluando a través de la participación funcional en las rutinas. Es mejor indicador del éxito que los test estandarizados".
La lógica de este sistema es que los niños aprenden participando en las rutinas diarias insertadas en los ambientes del día a día con la familia, el colegio y la comunidad.
"Si sólo ayudamos a los niños sólo estamos haciendo la mitad del trabajo". "En la medida que aumentemos la competencia y confianza de la familia mejores serán los resultados en los niños". "No dejéis a las familias en la sala de espera".
En las entrevistas hay preguntas esenciales para los padres y luego hay una redacción de objetivos y estrategias entre los profesionales y la familia. El sistema consta de escalas, encuestas, autovaloraciones y valoraciones para medir los resultados.

Algunos ejemplos de preguntas utilizadas durante la intervención: ¿Tienes suficiente tiempo para ti mismo? ¿Qué es lo que te preocupa? ¿Hay algo que quisiera cambiar en su día a día? ¿Qué le gustaría que el niño hiciese al cabo de 6 meses? ¿Cuáles son las principales rutinas semanales de su familia? ¿Cómo empiezan el día? ¿Cómo y cuánto participa el niño en la rutina? ¿Cómo le afecta a su hijo esta rutina? ¿Dónde está cada uno? ¿Hay algún momento del día en el que las cosas no van bien? Al llegar a clase, ¿Cuáles son las rutinas y pautas a seguir?
"Tenemos que trabajar con las familias para que sean ellas las que encuentren las respuestas".
La intervención entiende las decisiones libres de los padres, su autodeterminación y diseña planes para la vida diaria:
"No darles deberes a los padres, no son niños".

En definitiva, un modelo en el que padres y profesionales vamos aprendiendo juntos durante el camino.


Podéis escuchar a Robin McWilliam aquí:




McWilliam Atencion Temprana basada en entornos... por Psicomagister

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